Camboya: ampliando el tratamiento de malaria en Pailin

Chai tardó cuatro horas en llevar a su marido enfermo desde su aldea hasta la carretera principal, lo trasladó en una hamaca por un tortuoso cenagal. Después gastó el sueldo de una semana entera, que normalmente reservaría para comprar alimentos, para pagar a un coche que les llevase hasta el hospital. Pero cuando llegó, exhausta y aterrorizada, en el hospital se negaron a tratar la malaria que padecía su marido si no pagaba antes. Presa del pánico, envió a sus hijos de vuelta a la aldea (otra semana de ahorros y medio día de viaje) para que intentasen juntar algo de dinero. Cuando regresaron a la mañana siguiente, su padre ya había muerto.

Chai se había quedado sola para sacar adelante a sus tres hijos. Sólo unas pocas y pequeñas píldoras podrían haber salvado la vida de su marido. “Muchas personas contraen la malaria”, explica Chai. “Y he visto morir a muchas de ellas. Somos gente pobre”.

Estamos es Pailin, una pequeña provincia al oeste de Camboya, situada en la frontera con Tailandia. Fue también uno de los últimos bastiones de los Jemeres Rojos en rendirse y una de las pocas zonas de Camboya que todavía cuenta con tierra desocupada. Y es esta promesa de tierra lo que ha llevado a muchos camboyanos de todo el país –empujados por la pobreza a la merced de las minas y la enfermedad– a robarle un trozo de tierra fértil al bosque. Pero el bosque también es un campo de cultivo para el mosquito anófeles, el portador del Plasmodium falciparum, la cepa asesina de la malaria. La prevalencia del vector junto con la pobreza y el aislamiento de estas recién creadas aldeas ha expuesto a las comunidades a un elevado riesgo, pero con un acceso limitado a tratamiento.

“La malaria puede tratarse fácilmente pero los servicios de salud en la zona carecen de fondos y apenas se utilizan”, dice Raden Srihawong, coordinador de terreno de MSF. “Las personas más afectadas son muy pobres y no pueden costearse ni el transporte ni el tratamiento. Por lo que esperan hasta que es demasiado tarde o se fían de medicamentos ineficaces o falsos que compran en las clínicas privadas. Por este motivo esta enfermedad tan fácil de tratar es la primera causa de muerte en esta provincia”.

En 2003, MSF, en colaboración con el Centro Nacional de Lucha contra la Malaria del Ministerio de Salud camboyano, empezó un proyecto en Pailin para establecer diagnósticos tempranos de la malaria falciparum y proporcionar el tratamiento necesario. El objetivo era crear la capacidad permanente de prestar asistencia de calidad en todas las aldeas de la provincia donde se transmite la malaria.

Un estudio de prevalencia de MSF reveló que en algunas aldeas, casi una quinta parte de la población estaba infectada con la malaria falciparum. Uno de los mayores desafíos era el aislamiento de estas aldeas, muchas de las cuales se encuentran a más de cinco kilómetros del centro de salud más cercano. En la época seca la falta de agua es frecuente y la comida puede llegar a escasear, pero las carreteras son más practicables. En la época de lluvias, cuando el riesgo de malaria es más elevado, se convierten en ríos de lodo.

Un habitante de la aldea resume esta desesperada situación: “Somos pobres. A menudo pasamos hambre. La carretera es tan mala que no pueden traerse suministros hasta la aldea excepto en motocicleta, lo que resulta muy caro. La primera vez que contraje la malaria tuvieron que sacarme de la aldea en una hamaca debido al mal estado de la carretera. Tardamos cerca de cuatro horas hasta llegar a la carretera principal. Cuando llegué al hospital tuve que pagar casi el sueldo de una semana entera. La mayoría de las personas aquí ganan menos de dos dólares al día”.

Para reducir el número de muertes por malaria, MSF empezó a proporcionar tratamiento gratuito en el hospital y las clínicas de salud. Pero dados los obstáculos a los que deben hacer frente muchos habitantes de las aldeas a la hora de acceder a los servicios de salud se decidió que la única forma de tener un impacto sobre la morbilidad y la mortalidad era llevar el tratamiento a las aldeas mismas.

Al principio, MSF utilizó equipos móviles de lucha contra la malaria que podían llegar a las aldeas remotas en motocicleta y cambiar de ubicación cada día. Pero como esto no bastaba, el programa adoptó un modelo consistente en emplear “promotores de malaria” de las mismas aldeas: miembros de la comunidad sin formación sanitaria reglada que reciben formación básica sobre diagnóstico y tratamiento de la malaria. De esta forma se ponía el tratamiento al alcance de casi todas las aldeas.

“La malaria severa puede desarrollarse en tres días, por lo que tratarla de inmediato es vital”, afirma Bart Janssens, coordinador médico de los programas de MSF en Camboya. “La única forma que la gente recibiese tratamiento a tiempo y así impedir una mortalidad elevada era poner el diagnóstico y el tratamiento al alcance de las aldeas. Por eso adoptamos un enfoque comunitario. Los promotores de malaria fueron introducidos en todas las aldeas situadas a más de cinco kilómetros de la estructura de salud más cercana con una elevada carga de malaria. En el espacio de seis meses, MSF había establecido una red de 43 promotores voluntarios de malaria que cubrían un total de 62 pueblos”.

MSF recluta a los promotores de malaria de las aldeas con la participación de la comunidad, se seleccionan a partir de sus competencias administrativas y su compromiso por mejorar la salud de su aldea. No tienen experiencia sanitaria profesional previa pero reciben formación sobre cómo reconocer los síntomas de la malaria, hacer pruebas diagnósticas rápidas, y proporcionar tratamiento para las cepas de la malaria vivax y falciparum. Los equipos móviles de malaria visitan a los promotores de las aldeas dos veces a la semana para asegurar que siguen los procedimientos correctos y reponer suministros.

Longuti de 34 años es el jefe de la aldea de Chai donde viven más de 1.000 personas. También es promotor de malaria de su aldea y nos explica sus responsabilidades: “Cada día veo a cerca de seis pacientes con fiebre. Primero tengo que mirar su estado y hacer su historia clínica. Es importante saber cuánto tiempo llevan viviendo en el pueblo y cuánto tiempo llevan enfermos. Si se quejan de fiebre y escalofríos, o su temperatura supera los 37,5º les someto a un análisis de sangre rápido. Durante varios días MSF me enseñó cómo hacerlo y ahora cuando lo hago me siento seguro.
Si la prueba resulta positiva entonces significa que la persona tiene malaria falciparum que puede ser mortal. Tengo que pesarles y luego darles la dosis adecuada de medicación. Si pesan más de 45 kilos les doy tratamiento con artemisinina. La primera dosis deben tomarla delante de mí, después las tres dosis restantes las pueden tomar solos. Hemos estado utilizando Artekin® solamente desde hace muy poco pero funciona muy bien y no tiene efectos secundarios.
Luego para asegurar que la gente toma la medicación de forma correcta, tengo que hacer el seguimiento de los pacientes. Como jefe de la aldea es también mi responsabilidad comprobar que los habitantes están bien. Visito sus casas y también hablo con los vecinos y hago que ayuden a la gente a tomar su medicación correctamente y que me avisen su hay problemas”.

El proyecto inicialmente sólo se centraba en la forma letal de la malaria, pero el año pasado MSF empezó a formar a los promotores de malaria para que también tratasen la malaria vivax, porque estaba teniendo un claro impacto negativo en la salud de la comunidad. Este año un nuevo fármaco, Artekin®, fue introducido en el programa porque tiene menos efectos secundarios. Estos logros muestran que el modelo podrá responder a los nuevos desafíos si hay que cambiar la medicación en un futuro.

Para comprobar la evolución, cada año MSF pasa todo un mes sometiendo a análisis de malaria a todo hombre, mujer y niño de 11 aldeas elegidas al azar. De esta forma la organización ha constatado que no sólo menos personas mueren de malaria sino que la cobertura más amplia que permite este modelo ha conseguido reducir también la prevalencia de la malaria falciparum. La explicación teórica de esto es que al introducir el diagnóstico y tratamiento tempranos, los vectores tienen una ventana más reducida de la que nutrirse de sangre y tienen menos tiempo para transmitir la enfermedad de una persona a otra. Esto disminuye la transmisión de la enfermedad en la aldea.

Fue durante uno de estos estudios de prevalencia cuando MSF conoció a Chai, débil y con fiebre. Ahora sentada en un rincón, con lágrimas corriendo por sus mejillas, habla de la suerte de su esposo y del terror que siente cada día al pensar que puede perder a otro miembro de su familia por culpa de esta enfermedad. Y sus motivos tiene, acaba de dar positivo a la malaria falciparum.

En realidad, a lo largo de los años, tanto Chai como sus tres hijos han padecido malaria en varias ocasiones, pero no han muerto. Al poco tiempo de la muerte de su esposo, el promotor de malaria de su aldea, Longuti, empezó a trabajar en esta aldea y desde entonces ella y sus hijos siempre que han tenido fiebre han sido diagnosticados y tratados gratuitamente.

“Todos hemos tenido malaria pero desde que Longuti ha sido formado hemos acudido a él para recibir tratamiento cuando estamos enfermos. Nos da la medicación de forma gratuita y esto funciona muy bien. Saber que él está aquí me hace sentir mucho más segura. Todavía temo por nuestra salud, pero me siento feliz de que él esté aquí”.

Otras aldeas también están satisfechas con los resultados. “Ahora que tenemos promotores de malaria, la vida en la aldea ha cambiado”, declara Sopsorat, el jefe de una aldea vecina. “Cuando estamos enfermos podemos ir rápidamente a ver al promotor de malaria y obtener medicación gratuita. De esta forma se han salvado muchas vidas. Casi cada día hay un nuevo enfermo, pero ahora están bien. Si formasen a cientos de promotores de malaria en las aldeas me alegraría muchísimo”.