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25.03.2008

Kirguizistán: tuberculosis entre rejas. Cuestiones éticas

Joerg Pont, médico y miembro de la junta austriaca de Médicos Sin Fronteras (MSF) visitó el programa de tuberculosis (TB) en prisiones de Kirguizistán, donde MSF trabaja con las autoridades locales. Pont, qué trabajó como médico en las cárceles de Austria, está muy comprometido con las cuestiones éticas del trabajo humanitario en este contexto tan complicado

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¿Cuáles son los desafíos éticos para un programa de ayuda para enfermos de TB en las prisiones de Kirguizistán?
He trabajado como médico en prisiones de Austria durante 25 años y he tenido que tratar muchos temas éticos en medicina. Ahora, hay varias preguntas específicas sobre nuestro trabajo en las prisiones de Kirguizistán: ¿cómo puede una organización humanitaria trabajar con oficiales del sistema penitenciario cuando los prisioneros, nuestros beneficiarios, los consideran sus adversarios? ¿Cómo perciben nuestros pacientes esta cooperación? ¿Cómo tratamos el sistema de castas extra oficial de los prisioneros que está, más o menos, funcionando en la vida de la cárcel? ¿Cómo reacciona una sociedad empobrecida ante el hecho de que nos hagamos cargo de los prisioneros y no de otras personas vulnerables en la sociedad? ¿Cómo nos podemos asegurar de que el tratamiento que empieza en la cárcel se acabará después de salir en libertad sin interrupción? Y una cuestión médica: ¿podemos detener una epidemia concentrándonos en prisiones, que son las zonas donde hay más infección?

¿Qué respuestas has encontrado?

Son aspectos bastante positivos: he visto que el rol de MSF está considerado independiente y neutral por los prisioneros. Nuestro trabajo significa una mejora en la calidad de vida de nuestros beneficiarios. Algunos prisioneros me contaron que el personal médico del Ministerio de Justicia los están tratando mucho mejor ahora, de una manera más humana. Pero hay dos problemas relacionados que como organización humanitaria no podemos resolver solos. Uno es la separación física de los prisioneros contagiados del resto; y la otra es la jerarquía extra oficial entre internos que hace que esta separación sea aún más difícil de organizar. Antes del juicio, en las prisiones de detención y en el transporte no hay separación. Las personas no infectadas tienen que estar separados de los pacientes de TB. Los pacientes cuya TB es resistente a ciertos medicamentos son más difíciles de tratar. Tienen que estar más separados para tratar de evitar el contagio de la enfermedad. Incluso en las prisiones donde MSF tiene programas, la separación sólo funciona durante el día.

¿Puedes explicar como la jerarquía extra oficial funciona en la prisión?
En las prisiones de Kirguizistán hay una jerarquía muy fuerte que viene de los tiempos soviéticos. Este sistema a menudo tiene una cooperación informal con los funcionarios. Como las autoridades no siempre tienen los medios para satisfacer las necesidades de los prisioneros, este sistema de castas interviene y, en ocasiones, puede ser más poderoso que los funcionarios. El “Black Leader” está arriba de todo. Él hace y controla las leyes no escritas. Recibe una cantidad de todos los ingresos y distribuye bienes y favores hacia abajo. Los criminales profesionales que forman el sistema de élite le sirven. Un escalón más abajo están los delincuentes menores. Después vienen los que cooperan con las autoridades. Al final de la jerarquía están los intocables. Se convierten en intocables si, por ejemplo, si rompen las leyes no escritas. Tiene que hacer las tareas más bajas como limpiar los baños. Están separados de los demás internos, tienes las peores condiciones de vida y se les deniega servicios sanitarios e incluso cuidados médicos. A veces son agredidos sexualmente por los rangos más altos.

¿Qué efecto tiene esto en el tratamiento de TB?

El sistema de castas hace nuestro trabajo más difícil. La separación necesaria de pacientes contagiados es más difícil. Por otro lado, esta jerarquía supone un dilema ético para MSF: no podemos aceptar este sistema inhumano basado en violencia y el desprecio y, definitivamente, no podemos cooperar con él. Sin embargo, podemos implementar nuestro trabajo médico en prisiones con la aprobación de esa misma jerarquía. Tenemos que aplicar una extraordinaria cautela y una reflexión ética permanente para manejar esta situación. Por ejemplo, implementar el mismo nivel de cuidados médicos para los prisioneros de casta inferior que para aquellos de castas superiores requiere que la “élite” entienda que tratar a los prisioneros de casta inferior con TB está en el interés de toda la comunidad de prisioneros.

Dadas las dificultades, ¿por qué MSF decidió trabajar en proyectos de TB en las prisiones de Kirguizistán?
Hay dos razones. Tenemos que considerar el dramático aumento de la tuberculosis multirresistente como una emergencia médica, que en las prisiones se extiende muy rápido. Otra razón es que trabajamos con la parte de la sociedad más vulnerable. Ambas razones cumplen con los estatutos y los principios de MSF.

¿Cuál es el riesgo de que la TB se propague al mundo exterior?
La tuberculosis sigue siendo la enfermedad de los pobres. Prospera en lugares donde la gente está debilitada debido a desnutrición y viviendo en malas condiciones de higiene y promiscuidad. Eso se aplica especialmente en las cárceles, que son el epicentro de extensión de TB: la prevalencia de pacientes con TB es aproximadamente 30 veces más alta en prisiones comparado con la población general*. La probabilidad de infección es mucho mayor que fuera de la cárcel. Los prisioneros que salen en libertad y no han completado su tratamiento, normalmente no pueden continuar, lo que aumenta la probabilidad de desarrollar la TB resistente y la infección con bacterias resistentes al tratamiento.

¿Cuál es la situación de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB)?

Hoy en día estamos tratando 50 pacientes con MDR-TB en nuestro programa. La prevalencia en las prisiones de Kirguizistán es muy alta: 23% de todas las personas enfermas tienen tuberculosis multirresistente. En los centros de detención superpoblados es donde la probabilidad de que aparezcan resistencias es más alta. El tratamiento continuo es casi inexistente; los casos de MDR-TB no se separan del resto de internos. Estos centros están pensados como estancias para estar unos días, sin embargo algunos prisioneros están dos años antes del juicio. Muchos prisioneros cuando son puestos en libertad abandonan el tratamiento debido a la falta de ayuda de la sanidad pública. Por lo tanto el riesgo de resistencia es todavía mayor. En su proyecto, MSF mejora la búsqueda de casos de TB en varias prisiones, asegura el suministro, la calidad y la administración supervisada de los medicamentos para el tratamiento de TB, proporciona equipamiento al laboratorio para identificación de TB resistente, ha implementado medidas de rehabilitación y procedimientos de separación para reducir las transmisiones de TB y de MDR-TB en prisión, ha empezado el tratamiento de MDR-TB en una prisión y se ha comprometido a asegurar la continuación del tratamiento de los prisioneros que salen en libertad, contactando individualmente en sus comunidades con las estructuras de salud para que cada prisionero pueda seguir el tratamiento por TB.

¿Cómo percibe la población de Kirguizistán nuestro programa?
La percepción de nuestro trabajo no es siempre positiva. La población a veces no entiende porque ayudamos a los prisioneros en vez de a la población pobre. Por eso nos esforzamos por comunicar porque es tan importante tener este programa. Hemos organizado hace poco una exposición fotográfica sobre el proyecto de MSF en Bishkek para poder sensibilizar a la población.

¿Cuál es tu conclusión del programa de TB en Kirguizistán?
Aunque el proyecto de MSF en las prisiones aún está en su fase inicial, ya podemos percibir un efecto positivo claro en la salud y la calidad de vida de los prisioneros infectados con TB. Hay una buena razón, aunque no hay evidencia estadística aún, para esperar que este efecto tendrá un impacto positivo no sólo en el sistema penitenciario sino también en la comunidad en general. Si podemos aportar evidencias suficientes, este proyecto podrá servir como piloto para otros países con entornos parecidos. Estoy convencido que MSF tiene que continuar este proyecto con todo el poder, el compromiso, la motivación y la paciencia que nuestro personal ha mostrado hasta el momento.


* La prevalencia en la sociedad civil de Kirguizistán es de 112 por 100.000 (miles/población) mientras que en el sistema penitenciario es de más de 3.000 por 100.000. (2006)

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