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23.03.2006

“La coinfección con TB es la mayor causa de muerte entre pacientes VIH-positivos”

Aurora Revuelta es médico en Busia, Kenia, donde atiende a pacientes con VIH de los cuales una parte importante contraen TB. Aurora explica las dificultades de tratar a los pacientes coinfectados con ambas enfermedades. Las condiciones en países como Kenia, están lejos del optimismo de la OMS.

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Aurora, se sabe que la infección conjunta VIH y TB es una combinación frecuentemente mortal. ¿No hay tratamientos que resulten más eficaces para estos casos?
Es cierto, la coinfección con TB es la mayor causa de muerte entre pacientes VIH+ y si bien los tratamientos per se suelen ser eficaces (sin olvidar que los antirretrovirales no curan, sino solamente controlan la enfermedad y que los antituberculosos son los mismos que hace 20 años pese a la aparición de bacilos resistentes), la complejidad y duración de estos –ocho meses de tratamiento antituberculoso con hasta cinco fármacos necesarios y antirretrovirales dos veces al día para siempre– sin duda influyen en el seguimiento terapéutico y en el pronóstico sombrío de estos pacientes.

¿Por qué es tan difícil para los pacientes en África, o en la misma Busia, la adherencia al tratamiento cuando se está coinfectado?
Bueno, hay múltiples causas implicadas, desde un bajo nivel educativo de la población –que hace que a veces no asimilen del todo la importancia del tratamiento– hasta circunstancias bien simples que como occidentales ni se nos ocurrirían, como puede ser que mucha gente no tiene reloj para recordar las horas de las tomas, o agua a mano en ese momento, o un lugar apropriado en la casa donde guardar las medicinas para que no pierdan eficacia...sin hablar ya de las condiciones físicas de los pacientes que pueden estar tan deteriorados que les cueste deglutir, tengan mala absorción intestinal o simplemente estén cansados de luchar y no tengan a nadie que les cuide.

¿Las dosis fijas combinadas serían una solución?
Sería un gran avance, sin duda. Puedes imaginar que tener que tomar solamente una pastilla en vez de 3 ó 4 cada vez ayudaría bastante a mejorar el cumplimiento terapéutico. De hecho, es una realidad comprobada que la adherencia entre pacientes en primera línea de tratamiento (la primera opción a elegir siempre que no haya ninguna contraindicación para ello), para la cual existen dosis fijas combinadas, es mucho mejor que cuando los regímenes se complican con fármacos de segunda línea que se presentan separadamente. Los pacientes pueden confudir las pastillas entre sí, algunas hay que partirlas y es difícil ajustar bien las dosis, etc...

¿Qué hace MSF al respecto para tratar de paliar esta situación?
Bueno, a nivel de terreno siempre insistimos mucho en informar y apoyar lo más posible a los pacientes, los clínicos se preocupan de preguntarles siempre en las consultas, se cuentan las pastillas que traen de vuelta para calcular si lo están tomando bien, se implica a los familiares para que echen una mano, etc. Pero creo que en ese sentido, el mejor rol que MSF puede jugar es continuar nuestras campañas de sensibilización y testimonio en los países en desarrollo y seguir abogando ante la comunidad internacional y las industrias farmacéuticas por una mayor inversión en investigación para desarrollo de nuevos fármacos más eficaces y más sencillos de administrar.

¿Por qué es tan complicado el diagnóstico de TB en los pacientes de VIH/SIDA?
Por un lado, porque simplemente pensar en la TB se hace ya más difícil ante un paciente que suele haber perdido peso al estar infectado por el VIH. Los síntomas a descartar son miles.

Pero además porque en ellos es más frecuente la aparición de TB “atípicas”, bien extrapulmonares o bien pulmonares “esputo-negativas” (la bacteria no se visualiza en el microscopio) y en ambos casos la herramienta diagnóstica más válida –el estudio del esputo– no sirve. En estos pacientes se necesitan técnicas más complejas (radiografías, biopsia de ganglios, estudio de líquido peritoneal, cultivo del bacilo...) que pocas veces están disponibles en estos contextos. Por no hablar de los niños, en los que incluso la TB pulmonar típica es difícil de diagnosticar, sencillamente porque no saben toser para sacar muestras para estudio del esputo. En los VIH-positivos, además, la depresión del sistema inmune hace que posiblemente no reaccionen tampoco al test cutáneo de la tuberculina, lo cual anula otra prueba de orientación diagnóstica.

¿Existe una buena coordinación con el programa nacional de TB para realizar el abordaje integral de ambas enfermedades?
Estamos haciendo mucho hincapié en ello y trabajando mano a mano en los últimos meses, sí. Nuestra idea es implementar un servicio integrado que ofrezca el test de VIH y el consejo y tratamiento necesario para los pacientes que resulten positivos, dentro de su propia clínica TB, de manera que ningún paciente potencialmente coinfectado entre los que acuden a la consulta quede sin diagnosticar y por tanto sin beneficiarse del cuidado que necesitan.

¿Tienen resultado los talleres y capacitaciones con el personal de salud en relación al seguimiento, diagnóstico y tratamiento de estos pacientes?
Precisamente estos días está teniendo lugar un curso de formación sobre ello para el personal responsable de las actividades anti-TB de diferentes estructuras de salud y por supuesto esperamos que sea fructífero. Lo que sí está claro es que sin este continuo refuerzo formativo sería muy difícil llevar adelante esta tarea, pues los pacientes VIH-positivos son complejos de manejar y los continuos avances en el conocimiento sobre el SIDA y su interacción con la TB hacen necesario una actualización frecuente de protocolos y de conocimientos del personal de salud.

Entonces, ¿el factor de sensibilización, o sea el factor humano, es el que hace la diferencia?
¡Sin duda! Estos pacientes necesitan no sólo el conocimiento clínico del personal que les atiende, sino mucha comprensión, mucho afecto y apoyo continuo por parte de éstos y también de sus familiares y amigos, compañeros de trabajo, etc. Los resultados del tratamiento pueden variar espectacularmente si el enfermo se siente arropado en su entorno, si alguien le anima a seguir adelante, a no olvidar cuándo tomar las pastillas, si conserva su trabajo en lugar de ser despedido a causa del estigma del VIH, si sabe que tomando esos medicamentos evita que sus hijos se contagien de tuberculosis, etc, etc.
Y ojalá también, algún día, sea el factor humano de los responsables de gobiernos e industrias farmacéuticas el que cambie el panorama, actualmente bastante sombrío, de esta pandemia conjunta que está arrasando África.

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