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07.08.2008

Los retos de tratar la coinfección de VIH y tuberculosis en el oeste de Kenia

El Dr. Desmond Sjauwfoekloy pasó nueve meses en el programa de VIH/sida de Médicos Sin Fronteras en Homa Bay, Kenia, coordinando el tratamiento de la tuberculosis (TB). A continuación, nos habla de los retos que supone diagnosticar y tratar a pacientes coinfectados con VIH y TB en esta región:

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¿Puedes explicarnos el proyecto que MSF lleva a cabo en Homa Bay?
Homa Bay es una ciudad de unas 50.000 personas situada a lo largo de lago Victoria, al oeste de Kenia. La mayoría de personas viven de la pesca o de la agricultura de subsistencia. En todo el país, la prevalencia del VIH es de un 6 ó 7%, pero en esta región de Kenia, en la provincia de Nyanza, es de un 35%. Hay más de 10.000 pacientes registrados en el programa de VIH/sida de MSF y unos 6.000 reciben tratamiento antirretroviral. Tratamos a entre 1.500 y 2.000 pacientes con tuberculosis anualmente. De todos nuestros pacientes con TB, un 90% también son seropositivos.

¿Cómo es el régimen de tratamiento de una persona coinfectada con el VIH y la tuberculosis? ¿Hay alguna interacción entre las dos medicaciones?
Un paciente coinfectado con VIH y TB tiene que tomar muchos medicamentos. En primer lugar, para luchar contra el sida, se debe tomar tres medicamentos diferentes y además cotrimoxazol como profilaxis. Muchas veces, en función de lo avanzada que esté la enfermedad, se necesita apoyo nutricional suplementario. Afortunadamente, salvo algunas excepciones, los medicamentos para la TB vienen en una dosis fija combinada. Durante los dos primeros meses, el paciente toma un comprimido que combina de cuatro medicamentos y los cuatro meses restantes, un comprimido que combina dos medicamentos. En total, entre ocho o nueve fármacos diferentes. Pero si por alguna razón, el enfermo no puede tomar las dosis combinadas, entonces tiene que ser cada medicamento por separado, con lo que estaríamos hablando de un buen puñado de pastillas.

Los medicamentos para el VIH pueden provocar efectos secundarios que están bien documentados, y además están los efectos secundarios de los medicamentos para la TB. Luego existen interacciones entre los medicamentos para el VIH y los medicamentos para la TB. Por ejemplo, si tenemos que interrumpir la administración de la Neviparina, un medicamento para el VIH, porque interactúa negativamente con el Rifampicin, un medicamento para la TB, entonces alguien acostumbrado a un régimen medicamentoso determinado tendrá que cambiarlo. Esto puede dificultar la adherencia al tratamiento.

¿Cuáles son los efectos secundarios del tratamiento contra la tuberculosis?
Los más frecuentes son las neuropatías. Los pacientes empiezan sintiendo una sensación de hormigueo y dolor en los pies y los dedos. Además, muchos medicamentos para la TB pueden causar hepatitis, inflamación hepática, ictericia. El Ethambutol puede provocar neuropatías ópticas con el desarrollo de problemas visuales y pérdida de visión si no se hace un seguimiento de inmediato.

¿Qué medicamentos para la tuberculosis están actualmente disponibles?
No se ha utilizado nada nuevo a gran escala. Naturalmente, hay medicamentos utilizados para otras enfermedades que se está probando si también pueden ser útiles para tratar la tuberculosis, pero no se han desarrollado nuevos fármacos específicamente para la TB.

¿Qué consecuencias tienen los efectos secundarios y la falta de nuevos fármacos sobre la salud de los enfermos de VIH y tuberculosis TB?
Estos medicamentos causan efectos secundarios, por lo que teóricamente si saliese al mercado un régimen efectivo que pudiese acortar el tratamiento a dos meses o incluso a tres meses, pienso que supondría un gran cambio en lo que se refiere a la adherencia. Pienso que las principales razones por las que los pacientes abandonan o interrumpen su medicación es que el proceso es demasiado largo y los efectos secundarios son muchos y a veces empiezan a mejorar y no se dan cuenta de que tienen que continuar tomando su medicación.

¿Tratáis la tuberculosis multirresistente en Homa Bay?
Nuestro programa de tuberculosis multirresistente (MDR-TB, por sus siglas en inglés) existe desde hace un par de años. Nuestro primer paciente ya se ha curado pero hasta la fecha sólo hemos administrado tratamiento a cinco pacientes. Uno de ellos era una muchacha que padecía TB desde hacía mucho tiempo y había recibido tratamiento en otra parte. Cuando la vimos nosotros, la enfermedad estaba muy avanzada y lamentablemente murió a pesar de que habíamos empezado a darle el tratamiento dos semanas antes de fallecer. Los pacientes a los que actualmente damos tratamiento están bien.

¿Cuál es el principal reto o la principal preocupación en el tratamiento de la coinfección VIH y TB en este proyecto?
Nuestra principal preocupación es hacer las cosas bien. Debemos diagnosticar precozmente a los enfermos, por eso MSF decidió abrir un laboratorio para cultivos de TB, porque sabemos que tenemos dificultades para detectar a los enfermos coinfectados y sabemos que estas personas sucumbirán antes a la enfermedad. Con un laboratorio para cultivos pones esputo en una placa o en un caldo y esperas a que se desarrolle. La sensibilidad es casi el 90%, lo que significa que se detectan 9 de cada 10 casos de TB.

También estamos mirando de empezar el manchado con auramina fluorescente para mejorar el diagnóstico. Con este método, los técnicos de laboratorio puedan leer de forma más rápida y eficiente, y esperamos que con más precisión, las muchas muestras de esputo que hay que analizar en un día.

Yo diría que son tres retos principales. El primero, tener un diagnóstico de calidad, el segundo, utilizar los mejores medicamentos posibles, y el tercero, hacer todo lo necesario para que el paciente acaba el tratamiento. Desgraciadamente, algunos pacientes, no por su culpa, empiezan la medicación de forma incorrecta o no reciben la medicación adecuada o la dosis correcta, y realmente creemos que éste es precisamente el caldo de cultivo de la tuberculosis multirresistente.

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