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07.08.2008

Personas coinfectadas con VIH y TB: ya están sentadas en nuestras salas de espera

El Dr. Eric Goemaere, coordinador médico de MSF en Suráfrica, trabaja en Khayelitsha, en la provincia de Western Cape, donde MSF gestiona junto al gobierno un programa de atención integral al VIH y la tuberculosis (TB):

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Cada vez se habla más de la coinfección de VIH y tuberculosis, especialmente en el sur de África, y también de la TB latente. ¿Qué es la TB latente?
Normalmente la gente coinfectada con VIH presenta diferentes cuadros clínicos en relación a la tuberculosis: síntomas leves, a veces simplemente consunción lenta, porque apenas hay reacción inflamatoria y lo que es aún peor, la prueba que suele hacerse para diagnosticar la TB, frotis de esputos, de forma repetida da negativo. Esto se debe principalmente a la baja concentración bacteriana en los pulmones.

Con una tasa de coinfección del 70% en Khayelitsha y un 80% en Lesoto, regularmente nos enfrentamos con la denominada TB latente con síntomas que nos han obligado a desarrollar y elaborar algoritmos de diagnóstico, que a veces resultan algo difícil de seguir para el personal de enfermería. En estos entornos, tenemos hasta un 30% de TB extra pulmonar, la enfermedad fuera de los pulmones, que hace el diagnóstico todavía más difícil.

¿En qué consiste la prueba de la TB?
La prueba estandarizada –la prueba del esputo– inventada hace más de un siglo, no es lo bastante sensible, sobre todo en pacientes coinfectados. Demasiados enfermeros todavía envían a los pacientes de vuelta a casa porque sus frotis de esputo dan negativo aunque la persona presente síntomas. Un estudio realizado en 2003, en Khayelitsha, demostró que entre los casos de TB notificados durante el año, solamente un 18% era diagnosticado a través de frotis de esputos. Uno de los mayores avances en los últimos años es el acceso a pruebas de cultivo rápidas y la inclusión de cultivos en la primera línea de algoritmo diagnóstico: esto duplica nuestra sensibilidad de detección.

El cultivo es algo que desgraciadamente está lejos de la realidad de la mayoría de entornos africanos en los que trabaja MSF, pero gracias a un esfuerzo conjunto entre dos organizaciones, Partners in Health y Foundation for Innovative New Diagnostics, se está convirtiendo en una realidad, incluso en Lesoto. Tenemos que explorar más las posibilidades de cultivos rápidos en contextos con facilidades de laboratorios muy limitadas, porque esto impediría que muchos pacientes se diagnostiquen demasiado tarde o no se diagnostiquen. A pesar de estos avances, la TB sigue siendo la principal causa de muerte en Khayelitsha, lo que indica lo lejos que estamos de un diagnóstico decente para los pacientes coinfectados.

En los últimos 15 años, los nuevos casos de TB se han triplicado en países con una elevada prevalencia del VIH, pero en 2006 menos de 1% de las personas con VIH/sida eran examinadas de tuberculosis ¿Menos de 1%?
Atribuiría esta cifra oficial principalmente a las dificultades diagnósticas tal como ya he explicado antes. Estamos enseñando a nuestro personal a pesar a los pacientes en cada visita y a preguntarles sistemáticamente acerca de síntomas habituales de las personas que padecen TB. Aquí, de nuevo, conocer la condición del paciente con respecto al VIH es extremadamente importante dado que los síntomas diferirán radicalmente de los que presentan las personas VIH-positivas.

Durante demasiado tiempo hemos vivido con la ilusión de que aplicando el Tratamiento de Observación Directa a corto plazo (DOTS por su siglas en inglés) junto con los resultados de las pruebas de frotis de esputos como diagnóstico central, lograríamos controlar la epidemia. Esto puede ser cierto en países con una baja prevalencia del VIH, pero existen cifras que prueban lo contrario en entornos de alta prevalencia del VIH. El problema ahora es validar algoritmos de frotis negativos que puedan ser utilizados fácilmente por el personal de enfermería: los programas de TB dependen de los enfermeros y tiene que seguir siendo así o nos arriesgamos a perder muchos más pacientes puesto que el acceso a los médicos a menudo es limitado. Validamos este tipo de algoritmo en Khayelitsha hace dos años, un entorno relativamente privilegiado porque tenemos acceso a cultivos, a la proteína C reactiva, a servicio de rayos X y potencialmente al asesoramiento de un médico. Ahora estamos testando otro algoritmo en la zona rural de Lesoto, en un entorno con recursos mucho más limitados.

¿En qué consiste la atención combinada para la coinfección de VIH y TB?
La mortalidad en pacientes coinfectados es mucho más elevada que en pacientes que sólo padecen TB; su TB evoluciona más rápido porque su sistema inmunológico celular ha perdido el control mientras la infección de la TB hace aumentar la carga viral. No hay tiempo que perder en estos casos: en cuestión de unas pocas semanas el paciente puede morir.

Actualmente, MSF promueve pruebas rutinarias, con la opción de negarse a ellas, en los servicios de TB, y se han conseguido algunos logros con tasas de análisis diagnósticos de más del 90%. Es de vital importancia para los pacientes de TB conocer si son VIH-positivos, y de serlo someterles a la profilaxis con cotrimoxazol y recuento de linfocitos CD4 para ver si los pacientes son elegibles para iniciar la terapia con antirretrovirales (ARV). Si lo son, serán referidos entonces a un servicio de tratamiento ARV (TAR), con un pronóstico radicalmente distinto. Creo que pasa más y más en todo el sur de África. Podríamos llamarlo el “paquete mínimo”.

Entonces, ¿qué es exactamente el servicio integrado ofrecido en Khayelitsha?
En varias clínicas en Khayelitsha, junto al departamento de salud de Ciudad del Cabo, hemos hecho presión para conseguir una mayor integración. Tanto los servicios de TB como de VIH, incluyendo el tratamiento con ARV, están plenamente integrados. Esto necesitaba descentralizar el inicio de la TAR a las clínicas más periféricas con una amplia formación para el personal de enfermería a fin de poder tratar ambas enfermedades.

Es fácil ver las ventajas para los pacientes porque éste se convierte en un servicio integrado: sincronización precisa de ambos tratamientos; ajustes necesarios a las interacciones medicamentosas y a los efectos secundarios; y una estrecha monitorización.

Naturalmente, lo que de inmediato nos viene en mente es el riesgo de infecciones nosocomiales: al tener a pacientes VIH-positivos y con TB juntos en la misma sala de espera. Tenemos alguna evidencia que prueba que de hecho el riesgo relativo apenas ha incrementado puesto que muchos llevaban sentados en estas salas de espera durante semanas sin haber sido diagnosticados. Esto ha requerido enormes esfuerzos para controlar la infección, principalmente basados en el uso de ventilación natural, circuito de pacientes controlado y VU.

La coinfección de VIH y TB puede provocar el síndrome de reconstitución inmunológica. Esto suena como algo positivo, pero la verdad es que este síndrome nos preocupa enormemente; ¿por qué?
El síndrome de reconstitución inmunológica es una reacción paradójica: se da en pacientes que han sido diagnosticados con TB y generalmente durante los primeros dos meses de tratamiento; el paciente empieza a tomar el tratamiento ARV y al cabo de dos semanas, los síntomas de la TB reaparecen y a veces incluso con más virulencia. Aunque el paciente había experimentado una clara mejoría con el tratamiento de la TB antes de iniciar el tratamiento con ARV.

Otra forma, conocida como “desenmascarar la TB”, es la aparición de los síntomas de la TB, que no existían antes de empezar el tratamiento con ARV, a las pocas semanas después de iniciarlo. Lo que ocurre es que tan pronto como los ARV reducen la carga viral (CV), un grupo de linfocitos T, que permanecían escondidos, protegiéndose del VIH en la sangre, reaparece masivamente en el flujo sanguíneo. De inmediato, empiezan a patrullar en busca de antígenos extraños y al encontrar los de la TB desencadenan un síndrome inflamatorio con síntomas parecidos a los de la TB. Esto puede ser mortal, principalmente en el caso de la TB meníngea, por lo que siempre hay que hacer el examen para la TB antes de empezar la TAR.

Ésta es otra razón por la que es importante contar con un servicio integrado de atención a la TB y al VIH.

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