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11.11.2020

Cómo responder mejor al Ébola (y a otras epidemias)

Para actuar frente a futuros brotes de Ébola tanto en República Democrática del Congo como en otros países, deben primar los enfoques centrados en los pacientes y el sentido de pertenencia comunitaria. La vacunación debe adaptarse y ser flexible al contexto.

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Por la doctora Mercedes Tatay, secretaria médica internacional de MSF

¿Por qué las ‘herramientas del cambio’ no terminaron de funcionar?

En agosto de 2018, las autoridades de República Democrática del Congo (RDC) confirmaron un brote de Ébola que acabaría siendo el más grave que haya conocido este país. La epidemia se propagó por las comunidades de las provincias de Kivu Norte e Ituri, que ya estaban gravemente afectadas por décadas de conflictos armados.  

Esta vez, parecía que estábamos mejor preparados que en los anteriores brotes de Ébola; teníamos herramientas innovadoras que podían acabar rápidamente con el brote. Estas herramientas, susceptibles de ser decisivas en la duración y alcance de la epidemia, incluían dos vacunas y dos fármacos. Desde el principio, teníamos una vacuna de eficacia comprobada. Además, durante el brote, participamos en un ensayo clínico que demostró la eficacia de dos medicamentos nuevos, y probamos una segunda vacuna para reducir la transmisión del virus. A pesar de la eficacia comprobada de estas nuevas herramientas, murieron dos de cada tres personas con Ébola y el virus se propagó durante año y medio.

Con estos prometedores recursos, deberíamos haber podido reducir la cifra de muertes y de casos nuevos. Pero no sucedió. Muchísimas personas cayeron fuera de esta red de seguridad y no recibieron la atención médica que estaba disponible. En algunos momentos de la epidemia, más de la mitad de las muertes relacionadas con el Ébola se producían en los pueblos, porque las personas enfermas nunca llegaban a los centros de tratamiento; y quienes lo hacían llegaban demasiado tarde, cuando era menos probable que el tratamiento pudiera salvarles la vida.

Descontaminación tras la visita a una de las zonas de riesgo. Ébola en Butembo, RDC.

¿Por qué no se logró un mayor impacto?

El tipo de atención que ofrecían las entidades que luchaban contra la epidemia no siempre respondía a las necesidades de los pacientes -no solo de los pacientes con Ébola-, sino de quienes tenían otras enfermedades. La respuesta al Ébola no se ganó la confianza de la población y fue recibida con hostilidad. A menudo, las personas contagiadas eran ingresadas en aislamiento, lejos de sus familias y sus casas; y dado que la percepción popular era que la mortalidad en los centros de tratamiento era grande, para muchos la posibilidad de recibir atención médica no era alentadora.

En las provincias de Kivu Norte e Ituri, el Ébola no suele ser la máxima prioridad sanitaria. En estas zonas, hay otras enfermedades potencialmente mortales como el sarampión, la malaria y la desnutrición, así como un sistema de salud debilitado, afectado por los permanentes conflictos armados. La respuesta general se centró en el Ébola y no en las necesidades de los pacientes y de sus comunidades; absorbió muchos de los recursos ya limitados del frágil sistema de salud, y esto dejó a muchas personas enfermas de gravedad sin cuidados intensivos. Al no lograr una buena coordinación local y no dar una respuesta personalizada a los pacientes en cada foco activo, MSF y las otras organizaciones que combatían el Ébola no pudimos ganarse la confianza y aceptación de las comunidades. 

Una forma importante de reducir los contagios con Ébola es la vacunación. La estrategia que se implementó en RDC fue vacunar a quienes habían estado en contacto estrecho con personas con diagnóstico confirmado y a las personas en contacto con esos contactos. A pesar de la eficacia de la vacuna, identificar los contactos resultó difícil en la práctica y menos personas reunían los requisitos para la vacunación, lo que limitaba la eficacia de la estrategia de vacunación selectiva. El limitado suministro de la vacuna también tuvo su efecto y, al no estar registrada, todo el proceso de vacunación demandó mucho tiempo.

En general, la estrategia de vacunación no previno la propagación del virus lo suficientemente rápido. Al principio, nos centramos en vacunar al personal de primera línea. A medida que el brote continuaba, impulsamos una estrategia adaptada que llegaría a más personas y participamos en la evaluación de una segunda vacuna.

Tras la descontaminación, el proceso de quitarse el traje protector correctamente. Ébola en Butembo, RDC.

¿Cómo abordaremos estos problemas en el futuro? 

Para sacar lo mejor de las nuevas herramientas contra el Ébola en la respuesta a un brote, estas tienen que ser asumidas como algo propio por la población; este ‘sentido de pertenencia’ y la movilización social son fundamentales. Para lograrlo, pacientes y comunidades deben ver con claridad los beneficios de la respuesta. 

Progresivamente nos hemos alejado de los enfoques centrados en el Ébola para centrarnos en las necesidades generales de las comunidades. Esto incluye descentralizar el triaje de pacientes a nuestros centros de atención médica existentes, para atender tanto a quienes tienen la enfermedad como a quienes tienen otras patologías. También buscaremos estar más cerca de las comunidades, con más actividades fuera de los centros médicos, para que los pacientes puedan pedir ayuda antes de que sea demasiado tarde.

También debemos asegurarnos de que el tratamiento se adapte a las necesidades específicas de las personas, en lugar de atender a todos de la misma forma. En algunos casos, la atención domiciliaria será una opción; otros podrán ser atendidos en unidades de salud más pequeñas que estén más cerca de donde viven. Y quienes estén en riesgo de infección, podrían beneficiarse de un tratamiento temprano de profilaxis posexposición, mientras que es posible que otras tengan que ir a un centro de salud de forma regular.

En términos de prevención durante un brote, también deberíamos facilitar el desarrollo y la prueba de más vacunas, y adoptar estrategias diversas de vacunación que se adapten al contexto y aborden las expectativas de la comunidad.

Deben ser fáciles de usar en el contexto de una epidemia, acelerando la concesión de licencias si es necesario, y la estrategia de vacunación debe velar por facilitar el acceso de quienes lo necesiten. Para responder mejor a futuros brotes de Ébola, las estrategias de respuesta médica no se deben considerar de forma independiente. Los enfoques centrados en los pacientes y el sentido de pertenencia comunitaria son las verdaderas herramientas del cambio.