Un nuevo paso en la historia de Chagas en Bolivia: por primera vez se ofrece tratamiento a adultos

La enfermedad de Chagas es una de las enfermedades más olvidadas del mundo, afecta a entre 16 y 18 millones de personas y se cobra la vida de 50.000 personas cada año. Se calcula que el 80% de los contagios son producidos por la picadura de la vinchuca, insecto que vive en grietas de paredes y tejados de viviendas de paja y adobe, muy frecuentes en zonas rurales y barrios pobres de las ciudades de Latinoamérica.

Bolivia es el país con mayor número de afectados por la enfermedad: se estima que un 40% de las personas están infectadas y el área endémica de Chagas abarca el 60% del territorio nacional. Aunque se calcula que la enfermedad de Chagas es responsable del 13% de los fallecimientos de personas entre 15 y 75 años, hoy en día ningún servicio público de salud ofrece diagnóstico y tratamiento para adultos de una manera sistematizada.

Médicos Sin Fronteras ha estado tratando a niños y adolescentes en dos proyectos en Sucre y Tarija (hasta finales de 2006) y ahora está a punto de empezar un nuevo proyecto en la ciudad de Cochabamba, que tiene por objetivo el dar la posibilidad de tratamiento a cualquier persona, ya sea niño, adolescente o adulto. Ésta va a ser la primera vez que MSF trate el Chagas en adultos y representa un gran paso en el esfuerzo por sacar a la luz a toda la gente que silenciosamente padecen y mueren de Chagas. Javier Goiri, coordinador médico de MSF en Bolivia, explica cómo surgió el proyecto.

¿Qué experiencia hay de tratamiento para adultos que padecen Chagas?
La experiencia con adultos es relativamente poca ya que la mayoría de los programas de América Latina se han enfocado en el tratamiento de niños y adolescentes. Sin embargo, las experiencias obtenidas principalmente en Brasil y Argentina nos indican que el tratamiento puede tener incidencia positiva, mejorando la evolución clínica del paciente adulto.

El Chagas en Bolivia es uno de los principales problemas de salud pública. Hasta ahora, el Ministerio de Salud se ha centrado en el control vectorial con resultados considerables, pero el gran marginado sigue siendo la persona que tiene Chagas, y ahí es donde se tienen que enfocar los servicios de salud. Esa es la idea de hacerlo desde dentro de los servicios de salud, para transmitir una experiencia que sea aplicable por las instituciones que tienen la obligación de dar respuesta a este problema.

Es el gran pendiente que tienen los sistemas de salud de los países de América Latina: poner al paciente en primer plano y sacar a la luz que todavía hay gente que se muere de Chagas, y en la mayoría de los casos sin saber de qué se están muriendo. Con este nuevo proyecto se espera abrir la posibilidad de que todo el mundo tenga acceso al tratamiento. Esperamos que con este programa se empiece a cambiar el enfoque de la vinchuca al paciente, ya que, tras los logros conseguidos en control vectorial, el problema fundamental ahora es dar respuesta a las personas que están infectadas y padecen la enfermedad, aunque no aparezcan en los medios de comunicación.

¿Como surgió este proyecto?

En parte surge de una demanda por parte de la población que hemos tenido en los proyectos de Sucre y Tarija, y que estamos vislumbrando en Cochabamba. Una de las paradojas estructurales de estos proyectos es que estaban definidos para adolescentes hasta 18 y 15 años respectivamente (no es que fuese una elección arbitraria ya que hay razones técnicas detrás). Hasta ahora, si venía un adulto con Chagas al proyecto de MSF en Sucre o Tarija, ¿qué se les decía? Es difícil explicar a una mamá las razones por las que tratamos a su hijo o hija y no a ella. Queremos romper esa paradoja, esa barrera donde tenemos que decir a las personas adultas que no, que no les podemos dar respuesta. Es muy duro intentar explicar a alguien que el tratamiento en adultos tiene más efectos adversos y que es más efectivo en niños. La mayoría de la gente ha oído hablar del Chagas, se sabe que es algo de lo que se muere. Muchos nos cuentan historias de tal o cual persona que estaba trabajando en el campo, que de repente se murió de un ataque al corazón, y luego resultó que tenía Chagas. No se sabe muy bien cual es la prevalencia real y estamos hablando siempre de estimaciones, pero a nivel de la población sí es algo que se conoce.

¿Por qué se ha elegido hacer el nuevo proyecto en la ciudad de Cochabamba y no en una zona rural?
La idea de hacer el nuevo proyecto en Cochabamba salió de la experiencia que estamos teniendo en Sucre. Cuando empezamos el proyecto en Sucre, se eligió esa ciudad porque esperábamos que hubiese una mayor aparición de efectos adversos, para cuyo manejo es fundamental tener un buen sistema de referencia. En Cochabamba, podemos esperar algo similar a la experiencia de Sucre, y es fundamental para aquellos casos en los que puedan presentarse efectos adversos moderados o graves tener sistema de referencia bueno y rápido para poder manejarlos correctamente. Lo mismo para aquellos pacientes en forma clínica inicial, donde necesitamos una buena referencia cardiológica y/o digestiva. Esto lo encontramos en una ciudad como Cochabamba, que tiene unos buenos hospitales de referencia en tercer nivel, lo que es más difícil encontrar en una zona rural.

En función a la experiencia que tengamos en Cochabamba, el siguiente paso podría ser el de transferir esta experiencia a zonas rurales, donde sabemos que nos vamos a encontrar con mayores prevalencias. Aunque esto plantea de momento problemas técnicos y operativos que deberemos examinar más detenidamente.

¿Cuáles son los objetivos o estrategias de este proyecto?

Hay dos estrategias fundamentales, una médica y otra política. Con la primera queremos llevar el tratamiento de Chagas a los centros de salud de atención primaria y que se trate la enfermedad como se tratan otras, como una malaria, una diarrea, una neumonía, etc.. También queremos dar la posibilidad de tratamiento a todo el mundo, proporcionando un adecuado manejo de los efectos adversos, así como de aquellos pacientes con formas clínicas iniciales; por último queremos dar la posibilidad de que el proyecto participe en el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento En cuanto a la estrategia política, pretendemos incidir en la responsabilidad que compete a las instituciones de salud, y la necesidad de generalizar el diagnóstico y tratamiento de la infección/enfermedad de Chagas, trabajando para que se consigan validar, aprobar y aplicar protocolos de tratamiento y manejo de adultos. En esta misma línea, el proyecto pretende ser la plataforma para, con acciones tanto a nivel nacional como internacional, promover la disponibilidad de nuevos y mejores tratamientos y métodos diagnósticos.

¿Cuál va a ser el proceso de diagnóstico y tratamiento?
Vamos a trabajar con los que hoy por hoy están reconocidos como los únicos tratamientos para Chagas, el Benznidazol y el Nifurtimox, utilizando el primero como medicamento de primera línea. Como mencioné anteriormente, una de las principales estrategias de este proyecto, que ya trabajamos en Tarija y Sucre, será llevar el diagnóstico y el tratamiento a la atención primaria de salud. Es decir, trabajar desde las estructuras de salud con el objetivo de que el Chagas se pueda diagnosticar y tratar como cualquier otra enfermedad y que el servicio se ofrezca a todo el mundo.

Vamos a tener un equipo básico con personal médico, que va a transferir las capacidades necesarias a los profesionales de enfermería y laboratorio para que puedan seleccionar los casos que necesitan asistencia más inmediata y hacer el diagnóstico, así como a desarrollar las capacidades de los médicos para poder tratar al paciente y manejar la mayoría de los efectos adversos (leves y moderados) en los mismos centros de salud.

¿Se van a realizar actividades de información y comunicación?
Sí, vamos a establecer una estrategia de información y comunicación relativamente sencilla, fundamentalmente explicar a la gente qué es el Chagas, cómo se diagnostica, cuál es el tratamiento y cuáles son los servicios que vamos a proporcionar en los centros de salud. Esta estrategia de comunicación e información se va a llevar a cabo en centros de salud, escuelas, en medios de comunicación y a nivel de la comunidad.

Con la entrada de Evo Morales como presidente y con el cambio de gobierno, ¿tu crees que se está dando más importancia al Chagas?
Por una parte, a nivel teórico, se reconoce el Chagas como un problema grave de salud pública en Bolivia. Así lo reconoció el presidente en la ley 3374 de marzo del año pasado, por la que “se declara de prioridad nacional, la prevención y lucha contra el mal de Chagas en todos los departamentos del país”. Lamentablemente el Programa Nacional de Control de Chagas dejó de recibir financiación del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en junio de este año, siendo este el financiador principal del programa desde su puesta en marcha. Ahí tenemos una gran incógnita sobre lo que va a pasar con el programa, que como muchos otros programas nacionales en América Latina depende de financiación externa. Basados en nuestra experiencia, no somos muy optimistas. Ahora están en todo el proceso de transferencia de material, equipos y responsabilidades del programa a los servicios departamentales de salud y las municipalidades, pero no tenemos mucha confianza en que estos entes puedan asimilar las actividades del programa. La gran duda que tenemos ahora es cómo se va a materializar ese traspaso de responsabilidades. Es un ejemplo más de los problemas estructurales y operativos que se presentan a la hora de encajar un programa tan verticalizado, y dependiente de fondos externos, en la red de servicios del sistema de salud de un país.

¿Cuándo se empezarán a tratar pacientes?
Estas últimas semanas hemos estado formando el equipo internacional (una coordinadora de proyecto, un logista, un médico y una enfermera), y al mismo tiempo preparando el proceso de contratación del personal nacional. Esto nos va a llevar hasta mediados de septiembre. Estamos preparando también todas las herramientas necesarias para el proyecto como son protocolos, poner en funcionamiento la oficina, todo el tema de farmacia, logística, etc. Actividades como tal las empezaremos a finales de septiembre.