ENTREVISTAS

18.12.2007

"En países de bajos recursos no se debe renunciar a las herramientas eficaces contra el sida"

Entrevista con Inma García, coordinadora general del programa de MSF de VIH/sida en Ecuador

© Francisco Javier Sancho

Desde septiembre de 2004, la sección española de MSF ha llevado a cabo un programa de atención y tratamiento para personas con VIH/sida en Guayaquil, la segunda ciudad de Ecuador. Cerca de 2.000 pacientes han sido atendido en estos tres últimos años. El programa enfrenta ahora las últimas y delicadas etapas del traspaso de responsabilidades a las autoridades de salud.

¿Cómo se ha desarrollado el traspaso del proyecto de MSF a la autoridades de salud ecuatorianas?
El traspaso se ha hecho de manera progresiva. En junio de 2006 se traspasaron las actividades de atención con todos los pacientes, alrededor de 1.000, de los cuales 280 estaban en tratamiento antirretroviral (ARV). De ellos, todavía quedaron bajo la atención de MSF los que estaban tomando dosis fijas combinadas con Triomune (81 pacientes) porque el medicamento aún no estaba registrado en el país y MSF lo estaba importando para su proyecto.

¿Cuántos pacientes se han atendido en estos tres años?

Desde septiembre de 2004, cuando MSF empezó a tratar pacientes en tres áreas de salud de Guayaquil, se han detectado 2.000 pacientes. Y no somos los únicos que diagnosticamos casos, hay otras áreas de salud donde lo hace el Ministerio de Salud Pública (MSP), además del Instituto ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y algunos centros privados.

¿Qué actividades ha realizado MSF después del traspaso de la mayoría de los pacientes?

El equipo mantuvo su presencia en las estructuras de salud apoyando al personal del Ministerio de Salud. Los médicos de MSF acompañaban y apoyaban a los médicos del Ministerio de Salud en las consultas. Por otro lado, el equipo de psicología siguió acompañando a los grupos de apoyo mutuo formados en el transcurso del proyecto y a su vez, a las psicólogas, consejeras y trabajadoras sociales del Ministerio. También hemos estado presentes en las actividades de laboratorio, además de suplir las rupturas de abastecimiento de pruebas rápidas y de antirretrovirales. Además hemos estado suministrando a los pacientes medicamentos para enfermedades oportunistas, porque el Ministerio no asumía ese gasto.

¿Se encuentran los pacientes en esa misma situación ahora?
Desde el mes de agosto el Ministerio comenzó a entregar fluconazol e itraconazol (dos antimicóticos). El Programa Nacional de Sida (PNS) está enviando algunos medicamentos para las enfermedades oportunistas, pero básicamente para infecciones de transmisión sexual. Sin embargo, el Ministerio no puede asumir por el momento los tratamientos gratuitos para todas las infecciones oportunistas, y algunas de ellas son graves.

¿Cuáles son los próximos pasos?
Desde el pasado mes de octubre hemos dejado la asistencia diaria a las actividades, pero hemos continuado realizando visitas periódicas para la recolecta de información y supervisión. Ahora estamos finalizando el análisis de la información recolectada hasta el 15 de noviembre. Los datos finales los entregaremos a las autoridades sanitarias y además donaremos los medicamentos que aún quedan en nuestra farmacia, con el fin de crear un depósito de reserva de fármacos y pruebas rápidas en la dirección provincial de salud para el programa VIH, con la condición de que el Programa Nacional reponga las unidades que salgan de ese depósito.

Por otra parte, hemos coordinado actividades en torno al día mundial del sida. El equipo de psicología aún tiene actividades programadas hasta el 14 de diciembre con los hijos de las personas que conviven con el virus. Y por último, el 19 de diciembre será el acto de clausura del proyecto en Guayaquil y a finales de enero, el cierre de misión oficial en Quito. Para el acto de Quito también haremos actividades de comunicación al respecto.

Pero dices que aún se producen desajustes, rupturas de stock. ¿Por qué sigue ocurriendo?

Aunque no son grandes, sí son relativamente frecuentes. A veces se producen por errores de cálculo en los pedidos de los centros asistenciales, otras por tardanza en la respuesta del Programa Nacional, o por envíos demasiado “ajustados”. Pero una de las situaciones más frecuentes es que durante el periodo que va desde que sale un pedido del hospital hasta que el Programa lo abastece, continúan llegando pacientes nuevos, que tendrán que esperar a que se realice y abastezca el siguiente pedido. Se dan casos de espera de más de un mes y hay personas cuya situación clínica no aconseja tanta demora.

¿Las dosis fijas combinadas (DFC) están registradas en el país?
Ya están registradas a través de un distribuidor las DFC para el esquema D4T-3TC-NVP (el Triomune). Pero lamentablemente, no podemos decir que el Programa Nacional de Sida esté apoyando directamente el uso de este esquema ni de esta formulación.

¿Por qué no lo apoya?
En las discusiones técnicas que se han venido desarrollando se ha reconocido el esquema del Triomune como una alternativa válida, a pesar de la existencia de detractores (entre ellos, personas viviendo con el virus que en su momento estuvieron “vinculados” a laboratorios comerciales). Si bien este esquema es reconocido y no puede ser eliminado de la lista de opciones válidas, la dirección del Programa Nacional nunca ha tenido una postura de apoyo a su utilización.

¿Pero las dosis fijas combinadas suponen un avance en la adherencia al tratamiento o no?
Por supuesto. Las dosis fijas combinadas son un avance porque hacen el tratamiento más fácil, por lo tanto, el PNS debería promover y propiciar otros esquemas disponibles en presentación de dosis fijas combinadas –es decir tres pastillas en una sola– como el Triomune que suponen una mejora de la adherencia al tratamiento. El Programa Nacional sólo ha comprado Triomune para los pacientes que inició Médicos Sin Fronteras. No tenemos constancia de nuevas compras de Triomune por lo que tampoco tenemos seguridad de que, si continúa el mismo equipo del PNS, y una vez retirado MSF, se vayan a seguir utilizando estos tratamientos.

¿Si esto ocurre, cuál sería el problema para los pacientes?
Ahora mismo el Programa tiene una reserva de Triomune. No sabemos hasta cuándo les durará ni qué harán realmente, pero es importante señalar que en la lucha contra el sida que se libra en países con bajos recursos no se debe renunciar a las herramientas de las que hay evidencia de eficacia. No se puede cambiar de esquema de tratamiento por intereses ajenos a la condición clínica de los pacientes.

Pero también es cierto que el Triomune puede presentar muchos efectos secundarios, ¿no?

Por un lado, los efectos secundarios de los componentes del Triomune, como el D4T y la nevirapina, son de sobra conocidos, al igual que se conocen los de otros ARV. El Triomune no es la opción terapéutica con mayúsculas, pero es una opción básica de tratamiento que se puede utilizar en muchos casos, y que por su costo y presentación facilita el acceso y la adherencia. En países como Ecuador, no se debe desperdiciar estas opciones de tratamiento. Hay que buscar las alternativas que den a los pacientes facilidades para que no interrumpan su medicación (lo que se consigue mejor si toman una sola pastilla en vez de tres) y con criterios de selección de esquemas que permitan ofrecer tratamientos efectivos y con un coste asumible.

¿El número de pacientes de sida ha disminuido en Guayaquil?
El número de ingresos de nuevos casos se mantiene o aumenta, pero nunca disminuye. Cada mes, entre 40 y 50 nuevos pacientes inician tratamiento ARV en el Hospital de Infectología, con el que no trabaja MSF. En el Hospital de Guayaquil, donde MSF implementó el programa el ingreso mensual es de 15 a 20 nuevos pacientes en tratamiento.

¿Y ante este panorama, cuál es el motivo para que MSF finalice su intervención?
MSF ha cumplido con el objetivo de evidenciar la necesidad de aumentar el número de estructuras para atender a las personas con VIH en Guayaquil. Ahora, con 2.00 pacientes, está probado que la creación de una nueva unidad de atención para VIH (como la que MSF implementó en el Hospital Abel Gilbert Pontón de Guayaquil) era más que necesaria. Nos pusimos a buscar los pacientes y ahí estaban.

El otro objetivo era apoyar el proceso de detección periférica, es decir búsqueda activa de pacientes en los centros de salud y maternidades. Ahora se ha extendido la oferta de servicios, en lo que hemos jugado un papel importante.

No tendría mucho sentido mantener una presencia sustentada únicamente en la provisión ante rupturas de stock, ya que el Ministerio ha asumido los componentes del programa. Los problemas lógicos que tiene deberá solventarlos con mejoras en sus políticas, presupuestos, organización… Es decir, asuntos en los que MSF no puede intervenir.

¿Crees que los pacientes comprenden y asumen la marcha de MSF?
Hemos trabajado con los pacientes para la buena comprensión de este proceso. Muchos dicen que tienen miedo a lo que pueda pasar con los desajustes una vez que MSF se vaya. Algunos piensan que es hora de que los grupos de personas con VIH levanten la voz. Creo que aún falta un poco de tiempo para que estos grupos tomen posturas más reivindicativas, lo cual es muy necesario.

El equipo de MSF presente en las actividades de acompañamiento en Ecuador hasta el traspaso a finales de año está formado por dos médicos, dos psicólogas, dos educadores, un promotor de gestión de desechos, una responsable de farmacia, la coordinadora de terreno, personal local de apoyo como secretarias, guardas, conductores, asistentes de limpieza y el equipo de capital (residente también en Guayaquil) compuesto por la coordinadora general y médica, dos logistas y un coordinador financiero, además de una secretaria y una asistente de limpieza en Quito.